{"text_format":"3","workbook":"xls","n_sheets":16,"sheets":["Sheet1","1-单位登记表","2-单位注销登记表  ","3-单位变更登记表","4-参保人员基本情况登记表","5-参保人员基本信息变更申报表","6-城乡居民医保登记表","7-城乡居民变更申报表 ","8-个人账户一次性支取表","9-参保凭证","10-关系转移接续申请表","11-联系函","12-参保人员基本医疗保险类型变更信息表","13-医疗救助申请卡","14-门诊慢特病病种待遇认定申请表","15-福建省异地就医登记备案表"],"not_rendered":{"external_links":1,"defined_names":1},"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":2,"n_cols":1,"rows_kept":2,"merged":[[0,0,0,8],[1,0,51,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["附件3\n\n\n\n\n\n"]
["福建省医疗保障经办政务服务事项\n\n参考样表"]

{"sheet":"1-单位登记表","index":1,"n_rows":55,"n_cols":5,"rows_kept":55,"merged":[[0,0,0,5],[1,0,1,2],[2,0,2,2],[3,0,3,2],[4,0,4,2],[5,0,5,2],[6,0,6,2],[7,0,7,2],[8,0,8,2],[9,0,9,2],[10,0,10,2],[13,1,13,3],[14,0,17,0],[14,1,14,5],[15,1,15,5],[16,1,16,5],[17,1,17,5],[18,0,20,0],[18,1,18,5],[19,1,19,5],[20,1,20,5],[21,0,22,0],[21,1,21,2],[21,3,21,5],[22,1,22,5],[23,0,24,0],[23,1,23,2],[23,3,23,5],[24,1,24,5],[25,1,25,5],[26,1,26,5],[27,0,27,2],[27,4,27,5],[28,0,28,2],[28,4,28,5],[29,1,29,2],[29,4,29,5],[30,0,30,2],[30,4,30,5],[31,1,31,2],[31,4,31,5],[32,0,35,0],[32,2,32,3],[32,4,32,5],[33,2,33,3],[33,4,33,5],[34,2,34,3],[34,4,34,5],[35,2,35,3],[35,4,35,5],[36,0,36,1],[36,2,36,5],[37,0,37,1],[37,2,37,5],[38,0,38,1],[38,2,38,5],[39,0,40,1],[39,2,40,5],[48,0,48,5],[49,0,49,5],[50,0,50,5],[51,0,51,5],[52,0,52,5],[53,0,53,5],[54,0,54,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表1：基本医疗保险单位登记表"]
["1.单位名称："]
["2.组织机构统一代码："]
["3.单位核定编制："]
["4.缴费单位专管员姓名："]
["5.缴费单位公章："]
["6.医疗保险经办机构名称："]
["7.申请日期："]
["8.登记证编码："]
["9.税务开户名称："]
["10.税务电脑编码："]
[]
["缴费单位名称",{"$nulls":3},"电　话"]
["单位地址",{"$nulls":3},"邮　编"]
["工商登记执照信息","执照种类："]
[null,"执照号码："]
[null,"发照日期："]
[null,"有效期限："]
["批准成立信息","批准单位："]
[null,"批准日期："]
[null,"批准文号："]
["法定代表人或负责人","姓名：",null,"电　话:"]
[null,"身份证号码："]
["缴费单位专管员","姓名：",null,"电　话:"]
[null,"所在部门："]
["单位类型","□国有企业  □城镇集体企业  □外商投资企业  □城镇私营企业  □其他类型企业  □机关  □财政核拨事业单位  □财政定额补助事业单位  □经费自给事业单位  □社会团体  □民办非企业单位"]
["隶属关系","□中央属   □省属   □市属   □县（区）属   □其他"]
["人　员　分　类",null,null,"人　数","月工资、退休金（养老金）        总额（元）"]
["在　职　职　工"]
[null,"其中医疗保健人员"]
["退　休（职）人　员"]
[null,"其中医疗保健人员"]
["所 属分 支机 构信 息","负 责 人","名称",null,"地址"]
[]
[]
[]
["基本帐户开户银行"]
["户名"]
["基本帐户帐号"]
["备注"]
{"$rows_empty":8}
["医疗保险登记证编码："]
["1.单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。"]
["2.需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批推成立信息”栏。"]
["3.具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。"]
["4.单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。"]
["5.单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。"]
["6.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。"]

{"sheet":"2-单位注销登记表  ","index":2,"n_rows":25,"n_cols":6,"rows_kept":25,"merged":[[0,0,0,5],[1,0,1,5],[2,1,2,2],[2,3,2,4],[3,0,14,0],[3,1,3,2],[3,3,3,4],[4,1,4,2],[4,3,4,4],[5,1,5,2],[5,3,5,4],[6,1,6,2],[6,3,6,4],[7,1,7,2],[7,3,7,4],[8,1,8,2],[8,3,8,4],[9,1,9,2],[9,3,9,4],[10,1,10,2],[10,3,10,4],[11,1,11,2],[11,3,11,4],[12,1,12,2],[12,3,12,4],[13,1,13,2],[13,3,13,4],[14,1,14,2],[14,3,14,4],[15,0,15,1],[15,3,15,4],[16,0,18,0],[16,1,16,5],[17,1,17,5],[18,1,18,5],[19,0,19,1],[19,2,20,3],[19,4,20,5],[20,0,20,1],[21,0,21,5],[22,0,22,5],[23,0,23,5],[24,0,24,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表2：基本医疗保险单位注销登记表"]
["单位名称：（公章）                               申报日期："]
["社会保险管理码",null,null,"社会保险档案号："]
["注销原因",null,null,"对应项打“√”",null,"备  注"]
[null," 注销营业执照",null,"（            ）"]
[null," 吊销营业执照",null,"（            ）"]
[null," 破产（关闭）",null,"（            ）"]
[null," 兼（合）并",null,"（            ）"]
[null," 分    立",null,"（            ）"]
[null," 解    散",null,"（            ）"]
[null,"撤    销",null,"（            ）"]
[null," 批准或宣布终止",null,"（            ）"]
[null," 迁往本统筹外",null,"（            ）"]
[null," 其他原因",null,"（            ）"]
[null," 说        明"]
["医疗保险经办人",null,null,"联系手机"]
["医疗保险经办机构检查内容","1.截止申报当月月末，单位在我中心参保  人，其中退休   人，在职   人。"]
[null,"2、截止申报当月月末，单位应缴未缴职工基本医疗保险费   元，生育保险费   元，公务员医疗补助费   元。"]
[null,"3、该单位应为提前退休人员一次性预留基本医疗保险费金额￥                            （大写金额）："]
["经办人：",null,"分管领导审批：",null,"医疗保险经办机构："]
["复核人："]
["说明：１.参保单位表中的登记事项之一发生变更时，应申请办理注销登记；"]
["      2.办理注销登记时应提交注销申请表（本表）、工商注销登记表、工商执照或有关机关批准或    宣布注销证明等资料；"]
["      3.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，参保单位和医疗保险经办机构各存一份。"]
["      4.以上材料，属单位材料的，复印件应体现“与原件相符”并加盖单位公章；属个人材料的，复印件应体现“与原件相符”并加摁个人手印。"]

{"sheet":"3-单位变更登记表","index":3,"n_rows":20,"n_cols":5,"rows_kept":20,"merged":[[0,0,0,5],[1,0,1,5],[2,1,2,2],[2,3,2,4],[3,0,3,1],[3,3,3,5],[4,0,4,1],[4,3,4,5],[5,0,5,1],[5,3,5,5],[6,0,6,1],[6,3,6,5],[7,0,7,1],[7,3,7,5],[8,0,8,1],[8,3,8,5],[9,0,9,1],[9,3,9,5],[10,0,10,1],[10,3,10,5],[11,0,11,1],[11,3,11,5],[12,0,12,1],[12,3,12,5],[13,0,15,1],[13,2,15,3],[13,4,15,5],[16,0,16,5],[17,0,17,5],[18,0,18,5],[19,0,19,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表3：基本医疗保险单位变更登记表"]
["单位名称：（公章）                                       填表日期："]
["社会保险管理码",null,null,"社会保险档案号："]
["变更事项",null,"对应项打“√”","变更后事项"]
["单位名称",null,"（        ）"]
["住所（地址）",null,"（        ）"]
["法定代表人：（负责人）",null,"（        ）"]
["医保经办人及联系方式",null,"（        ）"]
["单位类型",null,"（        ）"]
["主管部门或总机构",null,"（        ）"]
["医保托收帐户开户银行",null,"（        ）"]
["医保托收帐户帐号",null,"（        ）"]
["其他",null,"（        ）"]
["医疗保险经办\n机构审核意见",null,"医保经办签字（盖章）：",null,"医保复核签字（盖章）："]
[]
[]
["说明：１.参保单位表中的登记事项之一发生变更时，应申请办理变更登记；在变更事项后√选，并相应填写变更后事项，如无须变更的事项，则不做对应栏目的√选及内容填写。"]
["      2.办理变更登记时应提交变更登记申请表（本表）、工商变更登记表、工商执照或有关机关批准或宣布变更证明、社会保险登记证等资料。"]
["      ３.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，参保单位和医疗保险经办机构各存一份。"]
["      4.以上材料，属单位材料的，复印件应体现“与原件相符”并加盖单位公章；属个人材料的，复印件应体现“与原件相符”并加摁个人手印。"]

{"sheet":"4-参保人员基本情况登记表","index":4,"n_rows":32,"n_cols":19,"rows_kept":32,"merged":[[0,0,0,18],[1,0,1,18],[3,1,3,5],[3,6,3,9],[3,10,3,14],[3,15,7,18],[4,1,4,5],[4,6,4,9],[4,10,4,14],[5,1,5,5],[5,6,5,9],[5,10,5,14],[6,1,6,8],[6,9,6,11],[6,12,6,14],[7,1,7,8],[7,9,7,11],[7,12,7,14],[8,1,8,18],[9,0,9,4],[9,7,9,10],[9,11,9,16],[10,0,10,1],[10,2,10,18],[11,0,11,1],[11,2,11,5],[11,6,11,18],[12,0,14,0],[12,1,12,5],[12,6,12,8],[12,9,12,13],[12,14,12,18],[13,1,13,5],[13,6,13,8],[13,9,13,13],[13,14,13,18],[14,1,14,5],[14,6,14,8],[14,9,14,13],[14,14,14,18],[15,0,15,3],[15,4,15,8],[15,9,15,13],[15,14,15,18],[16,0,16,18],[17,0,17,3],[17,4,17,10],[17,11,17,18],[18,0,18,3],[18,4,18,10],[18,11,18,18],[19,0,19,3],[19,4,19,10],[19,11,19,18],[21,0,21,18],[22,0,22,18],[23,0,23,18],[24,0,24,18],[25,0,25,18],[26,0,26,18],[27,0,27,18],[28,0,28,18],[29,0,29,18],[30,0,30,18],[31,0,31,18]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表4：职工基本医疗保险参保登记表"]
["用人单位或代理单位全称：                            社会保险档案号："]
["身份证号码"]
["姓    名",{"$nulls":5},"户口性质",{"$nulls":3},"□城镇  □农村",{"$nulls":4},"1寸白底彩照"]
["出生年月","年   月  日",{"$nulls":4},"性    别",{"$nulls":3},"□男     □女"]
["民    族",{"$nulls":5},"参加工作时间",{"$nulls":3},"年    月"]
["通讯地址",{"$nulls":8},"邮政编码"]
["手机号码",{"$nulls":8},"月工资总额"]
["登记险种: ","□医疗保险              □生育保险"]
["社会保险关系跨统筹区转移",{"$nulls":4},"□","是","转出地社会保险经办机构名称：",{"$nulls":9},"□","否"]
["上一个参保地",null,"何地：           年   月至    年   月"]
["其他特殊情况",{"$nulls":5},"何地：           年   月至    年   月"]
["补缴申请","补缴险种",{"$nulls":4},"补缴工资基数",null,null,"补缴起始时间：",{"$nulls":4},"补缴截止时间："]
[{"$nulls":9},"            年  月",{"$nulls":4},"         年  月"]
[{"$nulls":9},"            年  月",{"$nulls":4},"         年  月"]
["首次参保缴费时间注4",{"$nulls":3}," 年  月",{"$nulls":4},"用人单位与劳动者用人关系确定时间注5",{"$nulls":4},"年  月"]
["基本情况备注："]
[" 参保人员签章：               ",{"$nulls":3},"用人或代理单位：\n\n\n\n\n    \n            ",{"$nulls":6},"医保中心： "]
[" 签字（盖章）",{"$nulls":3}," 签字（盖章）",{"$nulls":6}," 签字（盖章）"]
[" 年   月  日 ",{"$nulls":3}," 年  月  日",{"$nulls":6}," 年  月  日"]
["职工基本医疗保险、生育保险参保登记注意事项："]
["   1.职工基本医保中断缴费期间参加当地城镇居民医保、新农合或其他国家规定医疗保障方式的，再次申请参加职工基本医保时可以免于补缴中断缴费期间的医保费，参加当地城镇居民医保、新农合的年限不作为职工基本医保累计缴费年限。"]
["   2.首次参加省本级职工基本医保、生育保险的参保人员，连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的，职工医保待遇和生育保险待遇均按统筹区内正常参保人员待遇的50%支付。"]
["   3.参保人员职工基本医保、生育保险关系中断时间不超过3个月，以本人当期缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗及生育费用统筹基金予以支付。"]
["   4.参保人员职工基本医保、生育保险关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗及生育费用统筹基金不予支付。重新参保缴费时，以上年度福州市在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医保及生育费用后12个月内，职工医保待遇和生育保险待遇均按统筹区内正常参保人员待遇的50%支付。"]
["   5.参保人员职工基本医保、生育保险关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间基本医保及生育费用的，在重新参保24个月内职工医保待遇和生育保险待遇均按统筹区内正常参保人员待遇的50%支付。"]
["   6.外统筹区转入参保人员办理退休时，累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年，在省医保中心实际缴费年限满10年。"]
["    本人已认真阅读上述事项，了解并愿意按相关政策申请参保。             （内容由本人亲笔填写）"]
["             参保人（签字）：                  年     月     日    "]
["   7.其他特殊情况：(1)选择参加城镇居民医保、新农合、军人退役医疗保险或其他国家规定医疗保障方式(2)全日制读书(3)与我国签订互免协议的他国基本医疗保障制度(4)判刑期间(5)其他。应附相关书面证明材料复印件。"]
["   8.为单位为职工申请参保次月"]
["   9.为单位与劳动者因签订劳动合同等原因形成用人关系，发放劳动者薪酬的时间。"]

{"sheet":"5-参保人员基本信息变更申报表","index":5,"n_rows":17,"n_cols":7,"rows_kept":17,"merged":[[0,0,0,6],[15,0,15,5],[16,0,16,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表5：基本医疗保险职工参保信息变更登记表"]
["申报单位（盖章）：　　　　　　　社会保险管理码：                　社会保险档案号：　　         　　　　　　　"]
["单位经办人：　                联系手机：                        ",{"$nulls":3},"申报险种：","申报时间："]
["序号","姓名","身份证号码","变更事项","变更内容","备　注","医保经办审核意见"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["注："]
["1.调出减员：变更内容需填写减员时间；转二级保健减员：变更内容需填写转保健时间；死亡减员：变更内容需填写死亡时间；退休减员:变更内容需填写退休金划拨基数。"]
["2.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，参保单位和医疗保险经办机构各存一份。"]

{"sheet":"6-城乡居民医保登记表","index":6,"n_rows":29,"n_cols":12,"rows_kept":29,"merged":[[0,0,0,18],[1,0,2,18],[3,1,3,18],[4,1,4,5],[4,6,4,9],[4,10,4,18],[5,1,5,3],[5,4,5,5],[5,6,5,9],[5,10,5,13],[5,14,5,18],[6,0,7,0],[6,1,7,10],[6,11,7,13],[6,14,7,18],[8,1,8,18],[9,0,16,0],[9,1,9,6],[9,7,16,9],[9,10,9,18],[10,1,10,6],[10,10,10,18],[11,1,12,6],[11,10,11,18],[12,10,12,18],[13,1,13,6],[13,10,13,18],[14,1,14,6],[14,10,14,18],[15,1,15,5],[15,10,15,18],[16,1,16,5],[16,10,16,18],[17,0,19,0],[17,1,18,18],[19,1,19,18],[20,0,23,0],[20,1,23,18],[25,0,25,18],[26,0,26,18],[27,0,27,18],[28,0,28,18]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表6：城乡居民医疗保险参保登记表"]
["社区（村、居委会）：                                            顺序号： "]
[]
["证件号码"]
["参保人姓名",{"$nulls":5},"证件名称",{"$nulls":3},"□身份证□户口簿□居住证□港澳台通行证"]
["性   别","□男  □女",null,null,"出生年月",null,"年     月",{"$nulls":3},"手机号码"]
["户籍所在地（居住证登记地）","    市        区县(市)      街道(乡镇)",{"$nulls":9},"社区（村、居委会）"]
[]
["通讯地址"]
["申请人身份","□1周岁以内新生儿",{"$nulls":5},"财政补助对象",null,null,"□特困人员（□城市“三无”、□农村五保）"]
[null,"□未就业的城乡居民",{"$nulls":8},"□城乡低保"]
[null,"□在本市居住满一年以上的非从业的港澳台人员",{"$nulls":8},"□建档立卡的贫困人口"]
[{"$nulls":10},"□重点优抚对象"]
[null,"□宗教教职人员及工作人员",{"$nulls":8},"□计划生育特殊家庭成员"]
[null,"□驻榕武警官兵",{"$nulls":8},"□农村计生家庭（□独子、□独女、□二女）"]
[{"$nulls":10},"□重度残疾人员（指一级、二级残疾）"]
[{"$nulls":10},"□孤儿保障范围儿童"]
["申请人\n或监护人","    以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。"]
[]
[null,"（签字）                              年      月    日"]
["收件审核","经审核，符合城乡居民医保参保规定。\n经办人:                       （受理单位盖章）\n复核人:                        年      月     日\n (受理单位指社区（村、居委会）或劳动站、医保中心按对象分别审核)"]
[]
[]
[]
["说明："]
["1、填报注意事项：本表由本行政辖区内新申请参加城乡居民医保人员按属地管理原则申报，财政补助对象由同一行政辖区民政、卫计、扶贫、残联部门认定为准。②每年9月1日至12月31日为次年度城乡居民医保参保缴费期。对超出规定时间办理参保缴费的居民，允许其参保缴费但设有60天的等待期，等待期过后再按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。③港、澳、台居民需在本地居住满一年以上方可申请参加城乡居民医保，由所在社区（乡镇）审核确认。④证件号码栏填写申请人公民身份号码（18位）或港澳台通行证证件号码。"]
["2、提供材料：本人身份证、户口簿（或居住证）的原件及复印件，港澳台居民持《港澳居民来往内地通行证》、台湾居民持《台湾居民来往大陆通行证》原件及复印件。"]
["3、新生儿参保规定：1周岁以内的新生儿由家长携带户口簿原件及复印件，直接到户籍地医保经办机构办理参保。医保待遇规定：①新生儿出生90天内参保的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；②新生儿出生90天后参保的，从缴费次日起享受当年医疗保险待遇。以上日期计算起始时间，以缴费到账当日起算，请缴费人及时缴费。"]
["4、本表一式两份，一份参保窗口存档、一份参保人员留存作为参保凭证。请用黑色水笔填写，不得涂改。"]

{"sheet":"7-城乡居民变更申报表 ","index":7,"n_rows":15,"n_cols":7,"rows_kept":15,"merged":[[0,0,0,6],[16,0,16,5],[17,0,17,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表7：城乡居民医疗保险参保人员信息变更申报表"]
[]
["填报人：",null,"联系电话：",{"$nulls":3},"年  月  日"]
[]
["序号","姓名","身份证号码","变更事项","变更内容","备　注","医保经办审核意见"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
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{"sheet":"8-个人账户一次性支取表","index":8,"n_rows":21,"n_cols":3,"rows_kept":21,"merged":[[0,0,0,3],[1,0,1,3],[3,1,3,3],[7,0,7,3],[11,0,13,0],[11,1,11,3],[12,1,12,3],[13,1,13,3],[14,0,14,3],[15,0,15,1],[15,2,15,3],[16,0,20,0],[16,1,18,3],[19,1,19,3],[20,1,20,3]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表8：基本医疗保险个人账户一次性支取申请表"]
["参保人基本情况"]
["姓名",null,"身份证件号码"]
["支取原因","口死亡     口出国定居     口转保健     口其他      "]
["工作单位"]
["账户号码"]
["开户行"]
["继承人（代表人）基本情况"]
["姓名",null,"与参保人关系"]
["身份证件号码",null,"联系电话"]
["常住地址",null,"工作单位"]
["继\n承\n方\n式","□ 个人账户资金转入继承人医保个人账户"]
[null,"□ 个人账户资金无法转入继承人医保个人账户，由继承人提取现金"]
[null,"银行账号：\n\n开户行名称："]
["经协商，由          代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下医保卡个人账户或银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。\n                                         \n                                          签字：             年   月   日"]
["申请人签字（盖章）\n\n  联系电话\n\n",null,"单位意见\n\n\n                               签字（盖章）\n                              年      月       日"]
["医疗保险经办机构审核"]
[]
[]
[null,"    经办人：                  复核：                 "]
[null,"                                          年    月    日"]

{"sheet":"9-参保凭证","index":9,"n_rows":24,"n_cols":16,"rows_kept":24,"merged":[[0,1,0,17],[1,2,1,7],[1,14,1,15],[2,1,2,17],[3,1,4,2],[3,3,3,4],[3,5,3,6],[3,7,3,10],[3,11,3,12],[3,13,3,14],[3,15,3,17],[4,3,4,4],[4,5,4,12],[4,13,4,14],[4,15,4,17],[5,1,5,17],[6,1,6,3],[6,4,6,6],[6,7,6,9],[6,10,6,17],[7,1,8,3],[7,4,7,6],[7,7,8,9],[7,10,8,17],[8,4,8,6],[9,1,9,3],[9,4,9,17],[10,1,10,17],[11,1,11,2],[11,3,11,17],[12,1,12,2],[12,3,12,17],[13,1,13,2],[13,3,13,5],[13,6,13,8],[13,9,13,17],[14,1,14,2],[14,3,14,5],[14,6,14,8],[14,9,14,17],[15,1,15,17],[16,1,16,17],[17,1,18,17],[19,1,19,17],[20,1,20,17],[21,1,21,17],[22,1,22,17],[23,1,23,17]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"表9：基本医疗保障参保（合）凭证"]
[null,"凭证号:","       年 第  号",{"$nulls":11},"生成日期："]
[null,"基 本 信 息"]
[null,"参保人",null,"姓名",{"$nulls":3},"身份证号（社会保障号）",{"$nulls":5},"医疗保障编号"]
[{"$nulls":3},"户籍所在地",null," ",{"$nulls":7},"户籍类型",null,""]
[null,"参 保 信 息"]
[null,"基本医疗保障类型",null,null,"城镇职工基本医疗保险",null,null,"转出地"]
[null,"参保（合）时间",null,null," 起:    年  月",null,null,"其中累计实际缴费月数"]
[{"$nulls":4}," 止:    年  月"]
[null,"个人账户余额",null,null,"(大写)零元(小写) ￥0.00"]
[null,"转 出 地 社 会 保 险 经 办 机 构 信 息"]
[null,"机构名称"]
[null,"地址"]
[null,"行政区划代码",{"$nulls":4},"邮政编码"]
[null,"联系人",{"$nulls":4},"电话"]
[null,"填表说明："]
[null,"①尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。②此表由参保人员转出地社会保险经办机构提供,仅作医保关系转移使用,个人账户转移金额以实际转移时金额为准。"]
[null,"注   意   事   项"]
[]
[null,"    1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。"]
[null,"    2、跨统筹地区流动就业人员，由单位接收的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。"]
[null,"    3、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。"]
[null,"    4、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。"]
[null,"人力资源和社会保障部监制、国家卫生和计划生育委员会监制"]

{"sheet":"10-关系转移接续申请表","index":10,"n_rows":21,"n_cols":16,"rows_kept":21,"merged":[[0,0,0,17],[1,0,1,17],[3,0,3,17],[4,0,4,1],[4,2,4,3],[4,4,4,7],[4,8,4,10],[4,11,4,14],[4,15,4,17],[5,0,5,1],[5,2,5,7],[5,8,5,10],[5,11,5,17],[6,0,8,1],[6,2,8,10],[6,11,8,14],[6,15,6,17],[7,15,7,17],[8,15,8,17],[9,0,9,1],[9,2,9,10],[9,11,9,14],[9,15,9,17],[10,0,10,1],[10,2,10,17],[11,0,11,17],[12,1,12,5],[12,7,12,12],[12,13,12,15],[12,16,12,17],[13,1,13,11],[13,12,13,15],[13,16,13,17],[14,0,14,17],[15,1,15,2],[15,3,15,4],[15,5,15,8],[15,10,15,13],[15,14,15,16],[16,1,16,13],[16,14,16,16],[18,0,18,17],[19,0,19,17],[20,0,20,17]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表10：基本医疗保险关系转移接续申请表"]
["(此表由申请人或代办人填写)"]
[]
["参保人员信息"]
["姓名",{"$nulls":3},"性别",{"$nulls":6},"年龄"]
["社会保障号",{"$nulls":7},"联系电话"]
["户籍地址",{"$nulls":10},"户籍类型①",{"$nulls":3},"□居民"]
[{"$nulls":15},"□农业  □非农业"]
[{"$nulls":15},"□港澳台  □外籍"]
["联系地址",{"$nulls":10},"邮政编码"]
["现参加的基本医疗保险类型",null,"□职工医保  □城镇居民医保  □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保  □其他（请说明）"]
["转出地社会保险经办机构信息"]
["机构名称",{"$nulls":5},"联系电话",{"$nulls":6},"行政区划代码②"]
["机构地址",{"$nulls":11},"邮政编码"]
["申请人员信息（若参保人办理，则不需填写）"]
["姓名",null,null,"公民身份号码",{"$nulls":5},"与参保人关系",{"$nulls":4},"联系电话"]
["联系地址",{"$nulls":13},"邮政编码"]
[]
["申请人（签字）：                                                                  申请时间：    年   月   日                                                          "]
["注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。"]
["②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。"]

{"sheet":"11-联系函","index":11,"n_rows":20,"n_cols":10,"rows_kept":20,"merged":[[0,0,0,11],[1,0,1,11],[2,0,2,11],[3,0,3,11],[4,0,4,11],[5,0,5,11],[6,1,6,2],[6,4,6,5],[6,8,6,9],[6,10,6,11],[7,0,9,0],[7,1,9,3],[7,4,9,5],[7,6,7,11],[8,6,8,11],[9,6,9,11],[10,0,10,1],[10,2,10,11],[11,0,11,1],[11,2,11,11],[12,0,12,11],[13,1,13,4],[13,5,13,6],[13,7,13,11],[14,1,14,4],[14,5,14,6],[14,7,14,11],[15,1,15,4],[15,5,15,6],[15,7,15,8],[15,9,15,10],[16,0,16,11],[17,0,17,11],[18,0,18,11],[19,0,19,11]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表11：基本医疗保险关系转移接续联系函"]
["（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）"]
["编号：         第            号"]
["转出地机构名称：                                    "]
["原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。"]
["参保人员信息"]
["姓名",null,null,"性别",null,null,"年龄",null,"联系电话"]
["社会保障号     （公民身份证号码）",{"$nulls":3},"户籍类型①",null,"□居民  "]
[{"$nulls":6},"□农业      √非农业"]
[{"$nulls":6},"□台港澳    □外籍"]
["现参加的基本医疗保险类型",null,"√职工医保   □城镇居民医保  □新型农村合作医疗  □城乡居民基本医保  □其他（请说明）"]
["是否需要转移个人账户",null,"√是                         □否"]
["转入地社会保险经办机构信息"]
["开户全称",{"$nulls":4},"开户银行行号"]
["开户银行",{"$nulls":4},"银行账号"]
["地址",{"$nulls":4},"邮政编码",{"$nulls":3},"行政区划代码"]
["经办人（签章）：                                              转入地社会保险经办机构（章）："]
["联系电话：                                                              日期：    年  月  日"]
["注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。"]
["    ②本函一式两联。一联发给转出地经办机构，一联转入地经办机构留存。"]

{"sheet":"12-参保人员基本医疗保险类型变更信息表","index":12,"n_rows":13,"n_cols":19,"rows_kept":13,"merged":[[0,2,0,20],[1,4,1,13],[2,2,2,3],[2,7,2,12],[2,16,2,18],[3,2,5,2],[3,3,3,4],[3,5,4,7],[3,8,3,10],[3,11,3,14],[3,15,3,17],[3,18,4,21],[4,3,4,4],[4,8,4,10],[4,11,4,14],[4,15,4,17],[5,3,5,4],[5,5,5,7],[5,8,5,10],[5,11,5,14],[5,15,5,17],[5,18,5,21],[6,3,6,4],[6,5,6,7],[6,8,6,10],[6,11,6,14],[6,15,6,17],[6,18,6,21],[7,2,7,7],[7,8,7,10],[7,11,7,14],[7,15,7,17],[7,18,7,21],[8,2,8,5],[8,6,8,8],[8,10,8,16],[8,17,8,20],[9,2,9,21],[10,1,11,21],[12,1,13,22]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,null,"表12：参保人员基本医疗保险类型变更信息表"]
[{"$nulls":4},"（此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）"]
[null,null,"参保人员姓名：",{"$nulls":4},"社会保障号（公民身份号码）：",{"$nulls":8},"性别："]
[null,null,"序号","时间",null,"基本医疗保险类型",null,null,"参保缴费月数",null,null,"统筹地区经办机构",{"$nulls":3},"统筹地区经办机构",null,null,"备注"]
[{"$nulls":3},"自 年 月至 年 月",{"$nulls":4},"小计",null,null,"名称",{"$nulls":3},"行政区划代码"]
[{"$nulls":3},"1",null,"2",null,null,"3",null,null,"4",{"$nulls":3},"5",null,null,"6"]
[null,null,1,null,null,"城镇职工基本医疗保险"]
[null,null,"基本医疗保险个人账户实际转出资金",{"$nulls":5},"大写",{"$nulls":6},"小写"]
[null,null,"经办人（签章）：",{"$nulls":3},"联系电话：",{"$nulls":3},"社会保险经办机构（章）：",{"$nulls":6},"日期：   年   月   日 "]
[null,null,"注:1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录：确保参保人员参保记录的完整和连续。"]
[null,"   2.医疗保障类型：从以下五项中选择填写一项①职工医保；②城镇居民医保；③新农合；④城乡居民基本医保；⑤其他。若填写其他，需在备注说明。"]
[]
[null,"   3.此表一式两联。转入地、转出地社会保险经办机构分别留存。"]

{"sheet":"13-医疗救助申请卡","index":13,"n_rows":12,"n_cols":8,"rows_kept":12,"merged":[[0,0,0,8],[2,0,3,0],[3,2,3,4],[4,1,4,8],[5,1,5,8],[6,1,6,8],[7,1,7,8],[8,1,8,8],[9,1,9,8],[11,0,11,1],[11,5,11,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表13：医疗救助申请卡"]
[]
["申请人\n基本情况","姓名",null,"性别",null,"年龄",null,"身份证件号码"]
[null,"家庭住址",{"$nulls":3},"村\n（社区）",null,"联系电话"]
["申请救助对象类别","□低保   □特困供养人员  □重度残疾人  □孤儿  □低收入对象             □其他：               "]
["申请   原因"]
["申请人\n授权","    现授权                到                            调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。                                                                  授权人：                                       年    月   日"]
["民政部门意见"]
["经办机构意见"]
["备注"]
[]
["申请人：",{"$nulls":4},"             年    月     日"]

{"sheet":"14-门诊慢特病病种待遇认定申请表","index":14,"n_rows":10,"n_cols":7,"rows_kept":10,"merged":[[0,0,0,6],[1,0,1,1],[1,2,1,4],[1,5,1,6],[3,1,3,3],[3,5,3,6],[4,1,4,3],[4,5,4,6],[5,1,5,3],[5,5,5,6],[6,0,7,0],[6,1,6,6],[7,1,7,5],[8,1,8,6],[9,1,9,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表14：门诊慢特病病种待遇认定申请表"]
["认定机构名称（盖章）：",{"$nulls":4},"年    月   日"]
["姓名",null,"性别",null,"年龄",null,"□职工医保        □城乡居民医保"]
["身份证件号码",{"$nulls":3},"联系电话"]
["选择定点医院",{"$nulls":3},"申请人签名"]
["申报病种名称",{"$nulls":3},"医保编码"]
["申报病种情况（符合诊断标准项目）","                                                 医师签名：                                                                                                                                                                                             "]
[{"$nulls":6},"年    月    日"]
["审批意见"]
["备注"]

{"sheet":"15-福建省异地就医登记备案表","index":15,"n_rows":18,"n_cols":6,"rows_kept":18,"merged":[[0,0,0,5],[2,0,6,0],[2,1,2,3],[2,4,6,4],[2,5,6,5],[3,1,3,3],[4,1,4,3],[5,1,5,3],[6,1,6,3],[7,1,7,5],[8,1,8,3],[9,1,9,3],[11,0,11,5],[12,0,12,5],[13,0,13,5],[14,0,14,5],[15,0,15,5],[16,1,16,3]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["表15：异地就医登记备案表"]
["姓名",null,"性别",null,"险种","□职工医保             □城乡居民医保"]
["人员类别","□异地安置退休人员",null,null,"登记类别","□新增          □变更"]
[null,"□异地长期居住人员"]
[null,"□常驻异地工作人员"]
[null,"□异地转诊人员"]
[null,"□其他："]
["身份证号码"]
["参保地联系地址",{"$nulls":3},"就医地联系地址"]
["联系电话1",{"$nulls":3},"联系电话2"]
["转往省（市、区）",null,"地区（市、州）",null,"县（区）"]
["温馨提示"]
["  1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。                                                           "]
["  2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。"]
["  3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。"]
["  4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地有关规定办理。"]
["□本人   □被委托人     签名",{"$nulls":3},"填表日期"]
["经办机构：",null,"联系电话：",null,"经办人：","  经办日期："]